نقش قرنیه در کیفیت دید و ارتباط آن با انتخاب عدسی

قرنیه اولین و مهم‌ترین سطح اپتیکی چشم است که نور را به داخل چشم هدایت می‌کند. هر گونه تغییر در شفافیت، انحنا، ضخامت و یکنواختی قرنیه چشم می‌تواند کیفیت نهایی تصویر تشکیل شده در چشم را تحت تاثیر قرار دهد. معاینه دقیق مشخصات اپتیکی و سلامت قرنیه نه تنها برای اصلاح عیوب انکساری بلکه برای انتخاب عدسی عینک مناسب، لنز تماسی و لنزهای داخل چشمی ضروری می‌باشد. همچنین شناخت ویژگی‌های قرنیه و بررسی تغییر آن در طول زمان به تشخیص به موقع بسیاری از بیماری‌های قرنیه منجر می‌شود.

در این مقاله به صورت علمی و کاربردی درباره نقش قرنیه در کیفیت دید و ارتباط آن با انتخاب عدسی و لنز تماسی می‌پردازیم.

قرنیه چیست و چگونه بر کیفیت دید تأثیر می‌گذارد؟

قرنیه(Cornea) یک بافت شفاف و بدون رگ است که قسمت جلویی چشم را می‌پوشاند و از کناره‌ها به بافت سفیدی چشم یا صلبیه(Sclera) متصل می‌شود. قرنیه اولین سطح اپتیکی چشم است که حدود دو سوم قدرت انکساری چشم را تامین می‌کند(با قدرت حدود ۴۰ دیوپتر از ۶۰ دیوپتر کل چشم). باتوجه به فاقد رگ بودن این بافت، تغذیه و اکسیژن‌رسانی آن از طریق اشک، مایه زلالیه و عروق لبه لیمبوس(محل اتصال قرنیه و اسکلرا) تامین می‌شود.

قرنیه دارای ۵ لایه از بیرون به داخل شامل: اپیتلیوم، بومن، استروما، غشای دسمه و اندوتلیوم است. لایه‌های قرنیه نقش کلیدی در حفظ شفافیت قرنیه چشم دارند. قرارگرفتن منظم فیبرهای کلاژنی در استروما و عملکرد پمپ اندوتلیال در حفظ دهیدراسیون قرینه از عوامل کلیدی در شفافیت قرنیه هستند. هرگونه تغییر در شفافیت قرنیه باعث بهم ریختگی ورود نور و در نتیجه تاری‌دید می‌شود.

ادم قرنیه، زخم قرنیه، نازک‌شدگی قرنیه، بی نظمی قرنیه و… مواردی هستند که در صورت وجود در ساختار قرنیه چشم باعث پراکندن نور وارد شده و در نتیجه کاهش کیفیت تصویر نهایی در شبکیه می‌گردند.

به همین دلیل همیشه فقط عدسی عینک تعیین‌کننده کیفیت نهایی تصویر نیست. بلکه سلامت و شفافیت قرنیه شرط زمینه‌ای اول است. در مواردی مانند کدورت‌های شدید قرنیه به دلیل اینکه قرنیه شفافیت خود را از دست داده است، هیچ عینک و لنز تماسی قادر به ایجاد تصویر واضح در چشم نیست. در این موارد، قرنیه کاملا کدر شده با قرنیه اهدایی شفاف پیوند می‌شود.

نقش انحنای قرنیه در تعیین قدرت عدسی مناسب

انحنای سطح قرنیه یکی از مهم‌ترین پارامترهای بیومتریک چشم در تعیین و اصلاح عیوب انکساری است. به طور ساده منظور از انحنا قرنیه، میزان خم‌شدگی آن در محورهای مختلف است. در یک چشم امتروپ(بدون عیب انکسار) انحنای قرنیه با طول محوری کره چشم و قدرت عدسی در ساختار چشم هماهنگ است. درنتیجه نورهای شکسته شده توسط قرنیه دقیقا بر روی ماکولا در شبکیه متمرکز می‌شوند و یک تصویر واضح تشکیل می‌شود. زمانی که انحنای قرنیه بیش از حد، کمتر از حد یا انحنا آن در محورهای مختلف متفاوت باشد، دیگر با یک سطح اپتیکی یکنواخت مواجه نیستیم. در این حالت انواع عیوب انکساری مانند نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگماتیسم منظم و آستیگماتیسم نامنظم ایجاد می‌شوند.

کراتومتری یکی از روش‌های اندازه‌گیری شعاع انحنا قرنیه است. همچنین توپوگرافی قرنیه امکان اندازه‌گیری انحنا قرنیه در محورهای مختلف را فراهم می‌کند.

در انتخاب عدسی عینک:

• مقدار عدسی اسفر(Sphere) برای اصلاح عیب انکسار تحت تاثیر قدرت کلی چشم از جمله قرنیه است.

در انتخاب لنز تماسی:

• انحنای پایه لنز تماسی(Base Curve) باید با انحنای قرنیه هماهنگ باشد. در غیر اینصورت لنز تماسی به صورت استیپ(فشرده) یا فلت(شل) روی قرنیه قرار می‌گیرد. در هیچکدام از این دو حالت لنز تماسی روی قرنیه فیت نیست و می‌تواند منجر به تاری دید، ناراحتی بینایی و حتی آسیب به قرنیه در اثر کاهش اکسیژن رسانی گردد.
• در بیماران دچار تغییرات پیشرونده انحنای قرنیه(مانند کراتوکونوس یا قوز قرنیه) انتخاب لنز تماسی به ارزیابی دقیق توپوگرافیک قرنیه نیاز دارد تا بهترین انحنا لنز مطابق با انحنا قرنیه فیت شود.

آستیگماتیسم قرنیه و اهمیت آن در انتخاب نوع عدسی

زمانی که به هر دلیلی انحنای قرنیه در دو نصف‌النهار اصلی(دو محور اصلی عمود بر هم) برابر نباشد، آستیگماتیسم قرنیه ایجاد می‌شود. این وضعیت می‌تواند به صورت آستیگماتیسم منظم (Regular) یا نامنظم (Irregular) باشد. در آستیگماتیسم منظم اصلاح تاری دید با استفاده از عدسی‌های سیلندریک در عینک یا لنزهای تماسی توریک امکان پذیر است. اما در آستیگماتیسم نامنظم عدسی‌های عینک و لنزهای تماسی نرم قادر به اصلاح کامل دید نیستند. آستیگماتیسم نامنظم در مواردی مانند اسکار یا زخم‌های قرنیه، ضربه و جراحات وارد شده به قرنیه و کراتوکونوس ایجاد می‌شود.

برای اصلاح دید در آستیگماتیسم نامنظم

• لنزهای تماسی سخت با ایجاد یک سطح اپتیکی منظم در جلوی قرنیه، نقش کلیدی دارند.
• لنزهای اسکلرال با ایجاد یک مخزن اشکی یکدست روی قرنیه، سطح قرنیه را از نظر اپتیکی یکنواخت کرده و یک سطح اپتیکی جدید و منظم ایجاد می‌کنند.

اگر در اصلاح عیب انکسار نوع آستیگماتیسم در نظر گرفته نشود، می‌تواند باعث تجویز نامناسب عدسی و ناراحتی بیمار از تاری دید باقیمانده یا اعوجاج دید شود.

در مواردی که اصلاح با عینک بهترین دید را فراهم می‌کند، بهترین عدسی برای چشم آستیگمات دارای ویژگی‌های زیر است:

• با انتخاب درست فریم، عدسی باید به طور ثابت و بدون لق خوردن، تکان خوردن، بدون جابجا شدن یا چرخش در داخل حدقه در مقابل چشم فرد قرار گیرد. زیرا جابجایی عدسی یا کج شدن آن جلو چشم منجر به تغییر محور اصلاح دید و در نتیجه تاری دید می‌شود.
• در نمرات بالاتر از ۱.۵ آستیگمات از انتخاب فریم‌های با بیس یا انحنا بالا خودداری کنید. بیس بالای فریم باعث می‌شود محور عدسی اصلاحی با انحنای قرنیه چشم شما منطبق نباشد و ممکن است سردرد یا دید اعوجاجی ایجاد کند.
• در نمرات بالای آستیگمات از فریم‌های بسیار بزرگ یا دارای زوایای تند پرهیز کنید. زیرا برخورد نور با کناره‌های ضخیم یا با زاویه تند عدسی، می‌تواند باعث ایجاد انواع ابیراهی‌ها گردد. وجود این ابیراهی‌ها منجر به کاهش وضوح و راحتی دید می‌شود.
• هرچه میزان نمره آستیگمات بالاتر باشد، اختلاف ضخامت عدسی در دو محور آن بالاتر خواهد بود. پس در نمرات بالا سعی کنید از فریم‌های تمام دور پلاستیکی (کائوچو) یا فلزی با کناره ضخیم استفاده کنید. این کار هم باعث افزایش زیبایی عینک شما می‌شود و هم دوام عمر عدسی را بالاتر می‌برد.
• اگر نمره شما پایین است(کمتر از ۲) می‌توانید از عدسی‌های با ضریب شکست پایین مانند ۱.۵ یا ۱.۵۵ استفاده کنید. این عدسی‌ها شفافیت و وضوح دید بالاتری به شما می‌دهند.
• در صورتی که نمره متوسط دارید می‌توانید از عدسی‌های نیمه فشرده مانند ۱.۶ با متریال‌های با‌کیفیت مانند MR-8 استفاده کنید. این عدسی‌ها در عین نازک شدن عدسی، از شفافیت خوبی نیز برخوردار هستند.
• زمانی که نمره آستیگمات چشم شما بالا یا همراه با نزدیک‌بینی بالاست از عدسی‌های فشرده مانند ۱.۶۷ یا ۱.۷۴ استفاده کنید.
• در صورتی که چشمان شما دارای آستیگمات‌های بالا(مانند ۵ و ۶) می‌باشد بهترین گزینه برای شما می‌تواند استفاده از عدسی‌های شخصی‌سازی شده باشد. این عدسی‌ها بر اساس نمره چشم، فریم انتخاب شده و نحوه قرارگیری فریم روی صورت شما ساخته می‌شوند. در طراحی این عدسی‌ها از نرم‌افزارهای طراحی به‌روز استفاده می‌شود تا میزان ابیراهی‌های عدسی را به حداقل برساند.
• در انتخاب عدسی برای نسخه آستیگمات حتما به پوشش‌های عدسی دقت کنید. استفاده از پوشش‌های آنتی رفلکس با کیفیت بالا منجر به کاهش بازتاب‌های محیطی و بهبود وضوح دید می‌گردد.

تأثیر ضخامت قرنیه بر عملکرد عدسی‌های تماسی و داخل چشمی

ضخامت قرنیه یا CCT یکی از مهم‌ترین پارامترهای قرنیه در اندازه‌گیری فشار داخل چشم و بررسی امکان عمل‌های لیزری قرنیه است.

• در جراحی‌های انکساری مانند لیزیک، لازک و… : ضخامت مرکزی قرنیه در خصوص اینکه آیا عمل برای این چشم امکان پذیر است یا نه، فاکتور تعیین کننده است. اگر CCT از حد طبیعی مورد نیاز کمتر باشد، عمل‌های لیزری نباید روی چشم انجام گیرند، زیرا خطر آسیب‌های جدی آینده در قرنیه نازک شده وجود دارد.
• در لنزهای تماسی: قرنیه‌های نازک‌تر ممکن است در برابر هیپوکسی(کاهش اکسیژن) حساس‌تر باشند. به همین دلیل در این افراد انتخاب متریال لنز تماسی با عبور اکسیژن بالاتر اهمیت بیشتری دارد.
• در جراحی آب مروارید و انتخاب لنز داخل چشمی(IOL) اندازه‌گیری دقیق بیومتریک قرنیه شامل کراتومتری و ضخامت قرنیه در محاسبه قدرت لنز IOL اهمیت دارد. سیستم‌های اندازه‌گیری دقیق‌تر محاسبه نهایی دقیق‌تری انجام داده و لنز نهایی باعث اصلاح کامل دید بعد از عمل آب مروارید می‌گردد.
• اندازه‌گیری فشار داخل چشم در دستگاه‌های تونومتری غیرتماسی بدون اندازه‌گیری ضخامت قرنیه، می‌تواند منجر به خطای اندازه‌گیری گردد.

ارتباط توپوگرافی قرنیه با اصلاح عیوب انکساری

توپوگرافی قرنیه یک نقشه رنگی از قدرت انکساری و انحنا سطح قدامی قرنیه است. این نقشه امکان تشخیص بی‌نظمی‌های ظریف قرنیه که در کراتومتری ساده قابل مشاهده نیستند را هم فراهم می‌کند.

در موارد زیر استفاده از توپوگرافی قرنیه نقش کلیدی دارد:

• معاینات قبل از جراحی رفرکتیو(جراحی‌های حذف عینک)
• تشخیص زودهنگام کراتوکونوس
• انتخاب طراحی مناسب برای لنز تماسی سفارشی
• ارزیابی تغییرات استیگماتیسم نامنظم

لنزهای بیومتریک که جزو پیشرفته‌ترین عدسی‌های عینک موجود دنیا هستند، از اطلاعات بیومتریک چشم برای طراحی عدسی استفاده می‌کنند. در طراحی این نسل پیشرفته عدسی‌ها، اطلاعات کراتومتری و توپوگرافیک قرنیه و نیز سایر پارامترهای بیومتریک قرنیه برای کاهش ابیراهی‌ها به کار می‌رود. این رویکرد می‌تواند کیفیت دید به ویژه در نور کم و شرایط با کانتراست پایین را بهبود بخشد.

چرا بررسی سلامت قرنیه پیش از تجویز عدسی ضروری است؟

بررسی سلامت قرنیه شامل موارد زیر می‌باشد:

• شفافیت قرنیه و عدم وجود کدورت در آن
• یکنواختی اپیتلیوم قرینه
• وجود نئوواسکولاریزاسیون(بررسی وجود عروق خونی در قرنیه)
• علائم خشکی چشم
• رنگ‌پذیری با فلورسئین برای بررسی آسیب‌های سطحی قرنیه

برخی از این موارد با استفاده از اسلیت لمپ قابل مشاهده است و برخی دیگر به دستگاه‌های تصویربرداری قرنیه نیاز دارند.

بررسی سلامت قرنیه هم از نظر سلامت چشم و هم از نظر اصلاح عیوب انکساری اهمیت دارد.

• تجویز و فیت لنز تماسی بدون معاینه قرنیه و اطمینان از سلامت آن غیرحرفه‌ای و خطرناک می‌باشد.
• تجویز یا استفاده از لنز تماسی بدون ارزیابی دقیق قرنیه می‌تواند منجر به عوارضی مانند کراتیت عفونی و زخم قرنیه شود. بررسی سلامت قرنیه از نظر وجود زخم قرنیه و پیشرفت آن اهمیت دارد.
• ضربه به چشم و خطرات آن می‌تواند به‌طور جدی سلامت قرنیه را در محیط‌های شغلی یا ورزشی یا حتی حین بازی بچه‌ها تهدید کند. معاینه قرینه و بررسی سلامت آن بخش اصلی در یک معاینه پس از حادثه چشمی است.
• یک معاینه چشم فقط به تجویز نمره جدید محدود نمی‌شود. بلکه اپتومتریست و چشم‌پزشک با بررسی تغییر آستیگماتیسم و سلامت قرنیه می‌توانند قوز قرنیه را در مراحل اولیه تشخیص دهند. اگر بخواهید بدانید قوز قرنیه چیست، قوز قرنیه یا کراتوکونوس یک بیماری پیشرونده قرنیه است که با نازک شدگی قرنیه مشخص می‌شود. در صورت عدم تشخیص به موقع و اقدامات کنترلی، این بیماری ممکن است تا نازک شدگی شدید قرنیه و نیاز به پیوند قرنیه پیش رود.

انتخاب عدسی بر اساس ویژگی‌های اپتیکی قرنیه برای بهبود کیفیت بینایی

اپتومتریست حرفه‌ای باید ویژگی‌های اپتیکی قرنیه را نیز در انتخاب عدسی برای نسخه تجویز شده در نظر بگیرد. ویژگی‌هایی از قبیل:

• میزان و نوع آستیگماتیسم: مهم در انتخاب ضریب شکست عدسی، پوشش عدسی، طراحی عدسی، انتخاب فریم
• وجود ابیرهای‌های بالا به علت انحنای نامنظم قرنیه: مهم در انتخاب فریم با اندازه مناسب(نه بزرگ)، انتخاب متریال و پوشش عدسی، انتخاب طراحی عدسی
• وضعیت سطح اشکی: مهم در بررسی سلامت قرنیه و انتخاب لنز اسکلرال
• نتایج توپوگرافی قرنیه: مهم در انتخاب اصلاح دید با عینک یا لنز تماسی

در افراد دچار ابیراهی‌های بالای چشم، استفاده از عدسی‌های با ضریب شکست بالاتر، طراحی شخصی‌سازی و فری‌فرم می‌تواند کیفیت دید را بهبود دهد. سطوح بالای عدسی شخصی‌سازی می‌توانند از داده‌های بیشتری برای طراحی بهینه عدسی استفاده کنند که در نهایت منجر به دید واضح‌تر می‌گردد.

در بیماران با قوز قرنیه متوسط و شدید ممکن است حتی بهترین عدسی‌ها نیز اصلاح کامل دید را تامین نکنند. در این موارد لنزهای تماسی سخت و اسکلرال می‌توانند با ایجاد یک سطح اپتیکی جدید و منظم، کیفیت بینایی و وضوح دید را به طور قابل ملاحظه ای ارتقا دهند.

سخن پایانی

قرنیه به عنوان مهم‌ترین سطح انکساری چشم، نقش کلیدی در کیفیت تصویر تشکیل شده در چشم دارد. انحنای قرنیه، ضخامت قرنیه، یکنواختی قرنیه و سلامت بافتی آن همگی در کیفیت دید نهایی و نیز در انتخاب عدسی مناسب برای هر فرد موثر هستند.

در هنگام اصلاح عیوب انکساری با استفاده از عینک و لنز تماسی، بی‌توجهی به ویژگی‌های قرنیه می‌تواند منجر به کاهش کیفیت دید و حتی عوارض بالینی شود. رویکرد حرفه‌ای در انتخاب عدسی عینک، لنز تماسی و لنز داخل چشمی باید بر اساس ارزیابی جامع قرنیه از نظر سلامت و اپتیک آن باشد.

نویسنده: اپتومتریست زهره محمدی، کارشناس ارشد اپتومتری